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简介:现任南京脑康中医医院主任医师、儿科主任、毕业于黑龙江省中医药大学,具备坚实的理念和知识丰富的临床经验,先后在大庆市中医院、北京太阳城医院从医…… 【详情】

自闭症儿童DTT与PRT干预模式的对比研究

在线预约 | 问答医师      进入医师答疑区     来源:南京脑康儿童发育行为研究院

  一、引言

  应用行为分析(AppliedBehaviorAnalysis,简称ABA)是一门专门研究人类行为规律的社会科学,它是将目标任务按照一定的方式和程序分解成一系列的小步骤,然后采用适当的干预策略完成一个个小目标,直到掌握所有步骤,能够独立完成任务[1]。以ABA为基础的训练方法包括单元教法或分段回合教法(DiscreteTrialTeaching,简称DTT)和关键性技能训练法(PivotalResponseTreatment,简称PRT)。其基本原理是:它以操作制约的原理和方法为核心去更易儿童的行为,按照儿童的学习目标,为其设计教学情境和选定强化物,并以他们自发的反应行为,建立新的适应行为,消除或改善由于生理或心理原因而导致的不当行为。任何一种方法都不能解决相关领域的所有问题,洛瓦斯(Lovass)和凯格尔(Koegel)提出的DTT也不例外。自闭症儿童教育干预中常用的以ABA为理论基础的DTT,它也只能使47%的接受干预的自闭症儿童各方面达到接进正常水平[2]。DTT可以帮助自闭症儿童习得行为目标,但是这种策略在操作程序上较为机械不够灵活;整个过程基本都是经过专业训练的治疗师在干预,家长参与度有限;个案被动授受,治疗师操纵整个活动等,DTT的弊端日益凸显。Lovass和Koegel随后提出应当训练自闭症儿童的“关键性反应”(PivotalResponse),并发展出了更有效的关键性反应训练(PivotalResponseTreatment,PRT)。PRT的目的在于正向改变核心行为,进而增强儿童的沟通技巧、游戏技能、社交行为及自我监控能力,随着关键领域的发展,实现流畅的融合发展目标[3]。本文通过对DTT与PRT两种干预模式的理论特色及主要操作技巧对比分析,从而明确PRT与DTT关系,为自闭症儿童教学者及研究者提供借鉴与参考。

  二、自闭症儿童DTT与PRT干预模式的共同的理论与操作技巧

  DTT是由教学者主导一切的教学方法,它为自闭症儿童创造一个高结构化、封闭式的学习环境,旨在通过一对一的行为训练模式,改善自闭症儿童的障碍症状,比如增加自闭症儿童的社交中的目光对视、增强表达能力、动作模仿能力、提高用正确的方式表达需求等。DTT干预模式包括指令、反应(辅助)、强化、停顿4个基本的元素。教学者指令发出后,儿童出现正确反应立即给予强化,然后停顿,预示着一个回合的结束。如果在指令发后个案出现错误反应,停顿,然后进入下一个回合:重新发指令→反应→强化→停顿。如果儿童在指令发出后3秒钟没有反应就认为是无反应,立刻重复指令,如果仍然失败,第三次发出指令后则立刻给予辅助[4]。DTT可以帮助孩子注意到刺激,使教学者和儿童刺激与反应之联系,是干预自闭症儿童问题行为行之有效的策略。虽说PRT是一种源自DTT但又不同于DTT的对自闭症儿童教育干预的新方法,但DTT与PRT干预模式有共同的理论基础,它们的核心原理是:以操作制约的方法去改变儿童的行为问题,根据儿童的能力水平确立学习目标,并为其设计教学情境和选定强化物,通过适当的干预措施来建立新的适应行为,消除或改善问题行为。DTT与PRT共同的理论基础与操作技巧:

  (一)DTT与PRT干预模式的共同的理论元素

  DTT与PRT通常采取小步骤教学的方法,把具体的教学目标分解出一个个小的教学片段,单独训练,后将分解的行为片段进行链接,形成一个完整的行为,这个过程也可称之为“行为链接”(LinkingOrChanging)的过程。DTT与PRT干预模式通常采用反复训练、塑造以及强化训练者动机的教育方式[5]。

  (二)DTT与PRT有共同的操作技巧

  1.指令

  指令是主体诱发客体做出反应的刺激。指令可分为语言指令和非语言指令。语言指令,即让孩子做什么事情时说的简洁的话语,比如“坐下”,“手放下”等,这是常用的一种指令;非语言指令,在不能进行言语沟通的情况下常用的一种指令,比如手势、图片、示范动作等。自闭症儿童由于生理和心理原因,外界刺激进入到大脑以后不能进行有效地加工,因此,教学者发指令时要注意语言简明、扼要、突出,教学者的声音要大且自信以儿童能接收到,做出我们所期望的反应。其次,指令要适合儿童的接受能力。要根据个案的接受能力,从易到难,从简单到复杂。要避免重复指令,因为重复指令是一种指令无效性的表现,也是很多教学者新手容易出现的错误[6]。

  2.反应

  教学者发出指令后要给儿童一定的反应思考时间。等待的过程是期待儿童独立做出反应的过程。而对指令的重复,是剥夺了儿童的反应思考时间,干扰了儿童的信息加工过程。指令的有效性强调反应是功能性的反应。例如:当你喊儿童的名字时,儿童的回答可是“哎”,也可是指令后的眼神对视。指令训练,不仅可以帮助自闭症儿童理解语言,更重要的是能够使他们明白指令是自己和别人发生关系的信号,并对别人的指令做出相应的功能性的反应。如果儿童在指令发出后3秒钟没有反应就认为是无反应,立刻重复指令。如果儿童仍然没有反应,第三次发出指令后则立刻给予辅助。

  3.强化

  当儿童对指令做出正确反应后,我们要及时给予强化。所谓强化指,的就是对一种行为的肯定或否定的后果(奖励或惩罚),它至少在一定程度上会决定这种行为在今后是否重复发生。强化的种类有内强化和外强化两类,内强化是源自孩子本身的奖励性刺激,比如孩子的兴趣、愿望等;外强化是有源自孩子本身以外的刺激,比如游戏、食物的满足。教育干预中常用的强化方式有两种:正强化和负强化。正强化就是通过奖励性刺激,促进正向行为的增加以达到帮助孩子体验到与人交往的愉快,建立自信、体验成就感的目的。负强化就是通过移去孩子不喜欢的刺激物,促进正向行为的增加以达到帮助自闭症儿童建立是非感,增强其自我控制能力的目的[7]。

  4.停顿

  结果出现后,下一个回合开始前,要稍微暂停几秒钟。作用是:使儿童对刚才的反应与结果的关系有一个记忆的过程;给干预者一个思考的时间,思考上一个回合个案的反应以决定下一个回合如何处理;区别两个回合,使得对下一个指令更加清晰的判断。

  三、自闭症儿童DTT与PRT干预模式的不同之处

  PRT是一种源自DTT但又不同于DTT的对自闭症儿童教育干预的新方法,它在近三十年的实践中PRT又汲取了发展心理学、认知心理学和情景教育方法的有关内容,在理论方面的特色,在操作方面也有其独到之处:

  (一)PRT在自然情境中执行DTT

  DTT是由教学者主导一切的教学方法,为自闭症儿童创造一个高度结构化的学习情境,其类化效果较差。与DTT不同的是,PRT是以儿童为主导的,强调通过自然情境(家庭环境、学校以及社区环境)以及提高动机来帮助自闭症儿童习得关键性技能,进行多重线索的分辨,并融入对自然事件的反馈,引导儿童以主动方式提升自我能力,进而促进泛化,以应对真实的生活情境[8]。在实际教学中,教学者要根据情况需要创设自然情境,例子:自闭症儿童想要玩他喜欢的玩具时,这时干预者要故意把他喜欢的玩具放在他可望不可及的地方,这时干预者装作做其他事情,等待个案寻求帮助,只有个案开口寻求帮助时,干预者才能把玩具给他玩,以此来提高自闭症儿童的主动表达要求的能力。

  (二)PRT要求尊重儿童兴趣

  DTT是教学者主导一切的训练方法,自闭症儿童在训练过程中全部处于被动状态,儿童没有或者很少有选择自己感兴趣的物品或训练活动的权利。在PRT训练中,强调是以儿童为主导,是由教学者和儿童共同选择符合儿童兴趣的、能够激发动机的物品和训练活动,而不是按照已经设定好的课程强行对儿童进行训练,更关注儿童内部的需求[9]。儿童感兴趣的物品或活动才能够激发儿童参与训练的动机,以主动的方式回应外界的刺激,融入对自然的反馈,引导儿童以主动的方式提升自我能力。

  (三)PRT强调家庭的参与

  传统的DTT对自闭症儿童的干预,一般是由经过训练的专业人来操作的,干预儿童的整个过程自闭症儿童家长所能做的少之又少。自闭症儿童家长的参与是至关重要的,因为他们比较了解自己的孩子,且想要孩子进步的动机水平也较高,又是自闭症儿童预后的重要决定因素之一。所以在自闭症儿童的干预过程中家长的参与必不可少。PRT是为了对自闭症儿童家长进行ABA培训而设计发展出来的,PRT注重干预过程中家长的作用,所以凯格尔强调,PRT不仅要注重专业人员对自闭症儿童的教育,而且也要注重专业人员对儿童家长进行有关教育方法的训练。在干预方案的制订方面,也有家长的参与,不仅要制订关于儿童的具体发展目标,同时也要制订出有关自闭症儿童家长的具体培训目标。家长的参与,是干预自闭症儿童的国际趋势,也有很多典型的例子,比如吉尔利特(Gillett)和勒布朗(LeBlanc)等研究者先对家长进行PRT干预模式的培训,然后由家长应用PRT训练自闭症儿童的语言和游戏技能[6].凯格尔等人对自闭症儿童家长进行为期一周的集中式的PRT训练,然后由其在家庭自然情境中对儿童进行干预[10]。

  (四)PRT注重关键性行为的训练

  Koegel根据行为心理学关于行为群(ResponseClasses)和行为泛化(ResponseGeneralization)的理论,提出对自闭症儿童的教育,要着重于关键性行为(PivotalResponse)的训练,因为对关键性行为的掌握有可能扩展到该行为群中的其他技能上去,这样儿童的总体能力就会提升上去。PRT干预的首要目标是关键性行为,训练的应该放在沟通上。Koegel的研究发现,自闭症儿童应掌握的关键性技能主要包括四个领域[11]:

  1.学习动力。这里我所强调的是自闭症儿童普遍缺乏与他人沟通与交往的动力,主要体现在许多自闭症儿童都缺乏学习语言和技能的动力。如能培养起他们的学习动力,语言能力也会相应的提高,沟通与交往的能力自然也会提高,社会适应的能力的也会提高,环环相扣。

  2.注意力。相关的比较研究认为(Schaffer,1984),大多数自闭症儿童表现出定向发射的迟钝,缺乏对一这对的指向和集中,注意的组织和维持作用差,也不能产生共同注意[12]。自闭症儿童在注意方面的表现往往是比较矛盾的,有时对外界的刺激表现出漠不关心,比如拒绝和父母拥抱和亲吻,对他人的微笑和夸赞表现出无动于衷及缺乏同情心,对周边发生的事情麻木不仁等待;有时过度专注于物体的部分特征,比如,在玩玩具汽车时,有的儿童只注意玩具汽车的颜色,有的过度关注于玩具汽车的部分特征(比如,汽车方向盘或轮子)。对儿童注意力的训练,既要训练他们对人的情感(喜怒哀乐)的注意,也要训练他们对物品的总体特征和部分特征的注意,这样对自闭症儿童的社会交际能力的提升及刻板行为的改善有很大的帮助。

  3.自我控制能力。大多自闭症儿童伴有情绪与行为特征,尤其是丧失语言功能的自闭症儿童,他们的情绪与行为有其功能和动机,自闭症儿童作出挑战性的情绪与行为大多表达某种需求、身体不适、拒绝物品或要求的方式,这种情绪与行为的发生一般有一定的情景、时间和地点。对自闭症儿童自我控制能力的培养,不在“控制”,在于自我管理。自我控制能力始于自我的观察能力,通过教育训练,自闭症儿童可以根据外界刺激学会对自己的行为被肯定与否定的初步判断,并逐渐形成情绪与行为的自我管理能力。自闭症儿童一旦形成了自我控制能力,会大大改善他的情绪与行为的表达能力,直接提升他的社会交往能力。

  4.自我主动。由于在社交方面存在质的缺陷,自闭症儿童普遍缺乏主动发起社交互动的能力。教他们学着主动发起社交互动,比如,训练他们根据他人兴趣主动提出问题。有些自闭症儿童也刻板地重复某个问题,但他没有沟通的愿望,不具有实际意义,因此训练自闭症儿童根据他人兴趣能够主动提出问题,也是提升与他人沟通能力关键。

  (五)PRT充分运用自然强化物

  强化物按照其属性分一般强化有三类:生理性强化物(包括食品、饮料、游戏活动、感统刺激等)、社会性强化物(夸奖、微笑、亲吻、拥抱等与人有关的社会性行为)、自然性强化物(使儿童的行为在行为的自然后果中得到奖励)。生理性强化物是强化自闭症儿童正向行为,满足其生理需求的强化物,这种强化物不具有分享性,且它的有效时间比较短暂;社会性强化物,这种强化物更高一级,能满足自闭症儿童的精神需求,具有沟通性和分享性,比如微笑、拥抱、亲吻具有沟通性,娱乐性活动则兼具沟通性和分享性;自然性强化物是在实际生活中行为的自然后果得到奖励,比如,自闭症儿童想要喝水,但是水杯放在他够不着的地方,这时他就主动向你求助(语言或行为),他得到的强化物就是你的帮助。这种强化能建立行为与环境间的功能性关系,情景类化比较强,这种强化物之所以在PRT干预模式中得到充分运用,就是因为PRT干预模式强调在自然情景中执行。

  实证研究表明,以上领域是自闭症儿童的重要问题所在,而自闭症儿童通过干预后在这些领域中所取得的进步,全部有可能泛化或影响其它领域的技能和行为[13]。

  四、PRT干预模式的评析

  PRT作为一种注重实效验证的自闭症干预模式,它的理论基础仍然是行为主义理论。PRT干预模式虽然运用了类似ABA的步骤,但是PRT并非是对DTT的机械继承,它更强调学生的兴趣、家长的参与、干预模式的情景化等,家长和干预者与自闭症儿童进行互动的瞬间都可以成为应用PRT技术的机会。PRT干预模式是对DTT模式的继承与发展,二者是相融相通的,没有截然的分界线,更不存在矛盾与对立。所以自闭症干预者要避免一味的追求新颖,而脱离了ABA的理论基础,脱离行为主义理论基础的PRT干预模式无疑于空中楼阁。PRT干预模式在实际操作中会遇到以下几个问题:

  (一)PRT干预模式强调关键性技能的训练,关键性技能的获得会影响到自闭症儿童其他技能的发展,从而会提升自闭症儿童总体能力。这会使一些自闭症干预者误认为,关键性技能对其他技能的影响全部是自动的,从而忽略了其他技能的训练。关键性技能对自闭症儿童的其他的技能只是起来辅助的作用,并非起决定作用,更不是因果效应。

  (二)PRT干预模式要求在自然情景中执行,这就意味着,干预者之前的那一套事先安排的好,结构化的教学模式被打破,要根据儿童的兴趣为主导,干预者大多是起辅助和配合的作用,要根据儿童的兴趣随时拿出教学方案,对教学者的教学技巧要求比较高,要有很高的处理教学事件的能力,对教学者新手来说更是一种挑战。

  (三)容易走向两个极端。DTT干预模式是非常结构化,教学者主导一切的教学方法,教学者为安排好一切,自闭症儿童只是听众指令就行。PRT是要求以儿童的兴趣为导的,教学者要根据儿童的兴趣来组织教学,在教学过程中,很容易出现什么都由着儿童的极端。教学者对教学过程还是要有一定的控制,比如,教学者要尽量参与到儿童活动中去,与他分享活动的快乐,并加入一些语言的描述,尽而来增加对儿童的语言刺激和提高社交能力。如果儿童的活动只是单纯刻板行为或者自我刺激,那么教学者要立马中断儿童的行为,如把儿童的注意力和兴趣转移到有意义的活动上。

  自闭症PRT干预模式机械主义逐渐淡化,儿童的兴趣和意识功能得到越来越多的重视。PRT不再仅仅关注于外显行为的改变,而是转向对儿童内部需求的重视。我国自闭症研究近年来取得一定的发展,但是自闭症的评估体系与干预模式十分单一,缺乏综合性的评估体系和系统的干预方法。PRT对我国自闭儿童的评估和干预方法具有借鉴价值。应用PRT在家庭生活和游戏活动等自然情境下,开展自闭症谱系障碍儿童的系统和密集训练,是自闭症干预模式的新方向。

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